Kosmetické a jiné vady nosu a jejich korekce

Vady nosu, které řeší plastický chirurg, se méně či více odlišují svým tvarem a velikostí od normálního vzhledu nosu. Patří k nim vrozené deformace nosu doprovázející některé obličejové vývojové vady a stavy spojené se ztrátou části nebo celého nosu v důsledku úrazu nebo po odstranění zhoubného kožního onemocnění. Do této skupiny vad nosu lze zařadit i další postižení založená buď vrozeně, nebo vytvořená až v průběhu života.

Definovat přesně hranici, kdy je nos normální a kdy je svým tvarem a velikostí extravagantní, nelze. Pro plastického chirurga je někdy až překvapivé, jak relativně přiměřená velikost a tvar nosu jsou negativně posuzovány jeho nositelem na rozdíl od pacientů s nosem co do velikosti abnormálním, kteří se dostaví do ordinace s žádostí o odstranění nepatrné bradavice v obličeji a jejich nos jim přitom nevadí. Dá se říci, že rozhodující pro případný operační zákrok jsou subjektivní pocity člověka, zatímco objektivní hodnocení ustupuje do pozadí.

Plastický chirurg musí být proto vždy velmi opatrný a nesmí nikdy pacientovi předem sdělit, že ví, s čím se dostavil ke konzultaci, a to ani v těch případech, kdy napřed vchází do ordinace, obrazně řečeno, nos skutečně extrémní a teprve za ním jeho nositel.

Podle toho, o jaký typ vady se jedná, rozlišujeme, jak již bylo uvedeno, tzv. rekonstrukční rinoplastiku, která se zabývá obnovou úrazem ztracených nebo operací odstraněných částí nosu, a rinoplastiku korektivní neboli opravnou. Ta je zaměřena výhradně na kosmetické vady nosu a jejich chirurgickou nápravu.

Operace kosmetických vad nosu

Operace kosmetických vad nosu se nemohou a ani nesmějí řídit šablonou. Každý nos se liší svým tvarem a velikostí, a proto musí být provedena pečlivá předoperační rozvaha a zvolen optimální operační postup. Kosmetický efekt operace je výraznější u nápadných vad, například u velikého a dlouhého nosu s hrbolem. Oproti tomu jinak musíme postupovat u malého nosu s bambulovitým hrotem, kde rozdíl před operací a po ní není tak výrazný.

Přesto jakékoli operace, které uskutečňujeme, musí mít jednoznačně pozitivní efekt, který je často velmi intenzivně vnímán po sejmutí sádry samotným pacientem. Při tom by neměla být narušena identita pacienta, to znamená, že blízké a do operace nezasvěcené okolí (přátelé, spoluzaměstnanci, příbuzní), vnímá na člověku něco nového a hezkého, ale nemůže defi novat, co to je, proč tomu tak je.

Operační postupy, které užíváme ke korekci kosmetických vad nosu, se liší podle toho, zda při operaci provádíme kompletní rinoplastiku se zásahem i do kostry nosu, nebo korigujeme pouze jeho měkkou část nosu, tedy hrot nosu.

Pro lepší srozumitelnost textu zde uvedu jenom základní operační postupy, které používáme nejčastěji. Podrobnější výklad zaměřený na korekce méně častých kosmetických vad nosu není účelný a překročil by rámec našeho sdělení.

Korekce tvrdých a měkkých tkání nosu – kompletní rinoplastika

Kompletní rinoplastika představuje operační zákrok, při kterém zmenšujeme a zužujeme kostru nosu a korigujeme i hrot nosu za účelem jeho zjemnění. Při této operaci můžeme provést i menší úpravu přední chrupavčité části přepážky. Jen výjimečně může být současně v jedné době korigovaná i zadní část nosní přepážky – potom hovoříme o septorinoplastice. Operaci provádíme většinou v celkové anestezii, jak již bylo dříve zmíněno.

Některá pracoviště zavádějí před operací do nosních průduchů štětičky napuštěné roztokem zmírňujícím slizniční krvácení. Po vystříhání chloupků z nosu, dezinfekci obličeje i nosních dírek a po pečlivém zarouškování přistupujeme k vlastní operaci.

Operaci zahajujeme podkožním a podslizničním napouštěním celého nosu znecitlivujícím roztokem pomocí jemné jehly a stříkačky, podobně jako při prostém místním znecitlivění. Kromě toho, že roztok snižuje krvácení, má i mechanický účinek, protože odděluje struktury nosu a umožňuje tak jejich snadnější uvolnění v dalším průběhu operace. Poté vedeme řezy uvnitř nosu, kterými získáme přístup k chrupavčitým a kostním strukturám nosu (obr. 29). I když některá pracoviště upřednostňují řezy zevní, umožňující přehlednost nosních struktur, my volíme řezy uvnitř nosu, které nezanechávají viditelné jizvy. Dále následuje uvolnění kůže od kostry nosu tupými nůžkami (obr. 30), částečné odstranění křídlových a v hrotu umístěných chrupavek, snížení přední chrupavčité přepážky nůžkami nebo skalpelem obvykle o několik milimetrů a snesení hřbetu (hrbolu) oboustranně chráněným dlátkem (obr. 31–33). K potřebnému zúžení kostry nosu je nutné postranní protětí a oddělení nosních kůstek na boku nosu (obr. 34). Poté sblížíme uvolněné kosti k sobě a po pečlivé kontrole nově vytvořeného nosu pohledem a pohmatem jemně dolaďujeme jeho tvar a nakonec uzavíráme řezy uvnitř nosu jednotlivými stehy.

Obr. 29 Vnitřní řez na výstelce vchodu nosního

Obr. 30 Uvolnění kůže nosu

Zatímco většina plastických chirurgů zkracuje během operace přední chrupavčitou nosní přepážku za účelem zvětšení nosoretního úhlu ve snaze zjemnit profi l nosu, já sám provádím zkrácení přepážky pouze výjimečně. A to jen tehdy, pokud je nos příliš dlouhý, nebo v případech, kdy z profilu nosní přepážka nápadně vystupuje ve vztahu k úrovni okrajů nosních křídel. Při redukci části křídlových chrupavek dochází totiž samovolně k mírnému zvětšení nosoretního úhlu, a tím i ke zkrácení nosu. Automatické a příliš radikální zkrácení chrupavčité nosní přepážky může potom vést k neblaze proslulém tvaru nosu, jaký představuje „piggy nose“. V případech, kdy je již před operací příliš velký nosoretní úhel s naznačeným „pršákem“ a krátkým horním rtem, zkracuji přepážku, ale pouze v její dolní polovině, se současným odstraněním kostěného hrbolku při úponu přepážky. Tímto zákrokem nejen lehce prodloužím horní ret, ale také zamezím nežádoucímu zvětšení úhlu mezi rtem a nosem.

Obr. 31 Snížení chrupavčité nosní přepážky a snesení hrbolu	Obr. 32 Snížení chrupavčité nosní přepážky a snesení hrbolu

Obr. 33 Snížení chrupavčité nosní přepážky a snesení hrbolu

Operaci dokončujeme přiložením modelačních náplastí na povrch nosu a celý nos, a pak ještě kostru zpevníme tvarovanou sádrovou dlahou fixovanou k obličeji náplastí. Současně zavádíme do nosu mastnou tamponádu, která umožní přihojení uvolněné nosní výstelky. Tamponádu odstraníme nejdříve za dva dny, sádru snímáme po uplynutí dvou týdnů.

Hospitalizace je obvykle dvoudenní. Po operaci je bezpodmínečně nutná poloha na zádech s vyvýšenou horní polovinou těla k prevenci pooperačních otoků. S definitivním tvarem nosu lze počítat po uplynutí šesti měsíců (obr. 35).

Obr. 34 Oddělení nosních kůstek po stranách nosu

Obr. 35 Kompletní rinoplastika u velkého nosu ve všech rozměrech

Korekce nosního hrotu

Také hrot nosu může mít různou velikost i tvar, který esteticky ruší jinak souměrný nos a hezký obličej. Příčinou takových odchylek je obvykle mohutnost zevních ramének velkých křídlových chrupavek a jejich hrotových částí, které mohou být příliš rozestouplé nebo jeví různý stupeň asymetrie. Při pečlivém pozorování zde často najdeme naznačený asymetrický pokles hrotu na jedné straně, případně i jemný pokles celého nosního křídla.

Operaci uskutečňujeme v místním znecitlivění, někteří pacienti však upřednostňují celkovou anestezii. Při korekci nosního hrotu nezasahujeme do kostry a většinou odstraňujeme pouze části zevních ramének křídlových chrupavek a podle typu hrotu větší či menší část chrupavek hrotu (obr. 36). Tam, kde je zbytnělá měkká podkožní tkáň, odstraňujeme z hrotu i ji.

Obr. 36 Korekce chrupavek hrotu

Velmi dobrých výsledků dosáhneme, pokud chrupavka hrotu je tuhá, kůže nepříliš silná a podkožní tkáň přiměřená (obr. 37). Naproti tomu měkká křídlová chrupavka a silná a mastná kůže se zbytnělým podkožím nepřinášejí vždy uspokojivé výsledky. Důvodem je vytvoření často mohutných jizev v pooperačním období, které vedou k opětovnému zvětšení a zakulacení hrotu, a to i přes radikální redukci chrupavek a podkoží.

Obr. 37 Stav před a po korekci hrotu nosu

Jednou z dalších relativně častých komplikací u korekcí hrotu nosu je pooperační pokles hrotu způsobený přílišnou redukcí křídlových chrupavek a jejich hrotových částí při vyšším předním septu či přílišnou redukcí celé kostry. V těchto případech musíme přistupovat k operaci velice obezřetně a co nejvíce konzervativně, a to zvláště tehdy, když se hrot již před operací při mimice ohýbá.

Ideální stav je, když za mohutným a širokým hrotem je náznak jakéhosi sedla v podobě jamky. Odstraněním části křídlových chrupavek dochází pouze k vyrovnání tohoto sedýlka bez poklesu nosního hrotu. Přiložení náplasti, sádrové dlahy a zavedené tamponády je obdobné jako při kompletní rinoplastice, pouze sádra může být sejmuta již po 10–12 dnech. Není třeba zde připomínat, že ani při korekci měkkého nosu pooperační obtíže spojené s bolestmi nosu prakticky neexistují.

Je třeba zde uvést, že velmi příznivě ovlivňuje tvar a velikost hrotu také kompletní rinoplastika, při které se nejen redukují křídlové chrupavky, ale také se snižuje chrupavčitá přepážka. Současně se i částečně koriguje asymetrie hrotu, pokud je přítomna (obr. 38).

Obr. 38 Stav před a po korekci asymetrie hrotu nosu u kompletní rinoplastiky

Méně časté korekce nosu

K méně častým korekcím nosu patří operační zákroky na nosních křídlech nebo na kožní či chrupavčité nosní přepážce. Vzhledem k tomu, že se provádějí pouze ojediněle, nezařazujeme je do samostatných kapitol.

Křídla nosu mohou být nadměrně dlouhá, široce usazená, vyklenutá nebo naopak vkleslá. Široká nosní křídla, podmiňující i dojem širokého nosu, korigujeme vyříznutím poloměsíčitého srpečku v celé tloušťce křídla. Řez vedeme přesně v rýze úponu křídla, takže po sešití jsou výsledné jizvy uloženy v místě těchto úponů (obr. 39). Někdy však mohou být jizvy nápadnější.

Příliš klenutá nosní křídla jsou obvykle podmíněna mohutnými křídlovými chrupavkami a potom stačí jejich redukce k dostatečnému vyrovnání křídel.

Obr. 39 Zúžení širokého úponu nosních křídel

Stejně tak dlouhá nosní křídla se dostatečně upraví po odstranění větších částí křídlových chrupavek včetně jejich hrotových částí. Jen výjimečně je nutné také vyříznutí částí křídel při jejich úponu. Někdy se setkáváme i s vkleslými miskovitými nosními křídly, jak tomu bývá u jednostranných obličejových rozštěpů.

Existuje mnoho způsobů jejich korekce, uskutečněných od kojeneckého věku po dospělost. Oboustranně dovnitř prohnutá nosní křídla mohou způsobit při vdechu až uzavírání nosních dírek, a tím i zhoršené dýchání zvláště v noci. Korekce je obtížnější, někdy postačí vyjmout část deformované křídlové chrupavky a vložit ji obráceně, tedy vyklenutím zevně.

Pokud jde o kožní a chrupavčitou část přepážky, nejčastějším důvodem korekce je její vybočení od střední linie. Vybočená chrupavčitá přepážka je nápadná svým vyklenutím na jedné straně do nosního průduchu a podmiňuje tím i částečné vybočení přepážky kožní. Opět existuje mnoho operačních postupů, jak korigovat vybočenou nosní chrupavčitou přepážku, od prostého plošného seříznutí předního okraje chrupavky až po její téměř kompletní podstřižení, povrchové nařezání za účelem vyrovnání ohnutí a stabilizaci ve správné poloze neodstranitelným stehem.

K méně často se vyskytujícím, ale obtížně korigovatelným vadám patří osové vybočení nosu, resp. jeho hrotu ke straně. Příčinou je obvykle poúrazový stav, kdy přepážka a v těžších případech i celá kostra je vychýlená k jedné nebo druhé straně. V těchto případech je nezbytné provést kompletní septorinoplastiku s vyrovnáním deviované osy nosu do normálního postavení (obr. 40).

Zařazení dalších, méně častých korekcí by opět překročilo rámec této knihy.

Obr. 40 Stav před a po korekci poúrazového nosu