Operace získaných vad nosu

Získané vady nosu, nebereme-li v úvahu ryze kosmetické vady získané v průběhu života, mají svoji typickou charakteristiku, kterou se výrazně odlišují od vad dříve popsaných. Zvláštní kapitoly zde tvoří deformace nosu po poraněních nebo po operacích kožních nádorů. Opět je třeba poznamenat, že výčet těchto atypických získaných vad nosu nevystihuje celou problematiku, kterou se plastická chirurgie v plném rozsahu zabývá.

Korekce sedlového nosu

Sedlový nos je charakterizován propadem nosního hřbetu, často s výraznou prominencí jeho hrotu. Propadnutí hřbetu bývá různého rozsahu i hloubky a postihuje buď izolovaně kostěnou nebo chrupavčitou tkáň, nebo častěji obě současně. Deformace typu sedlového nosu může mít různý původ. Úrazový sedlový nos vzniká v důsledku rozdrcení nosních kůstek působením velkého násilí. Nosní hřbet se může sedlově propadnout i po příliš radikální operaci vybočeného septa na ORL pracovišti nebo po jeho vyhnisání. K sedlové deformaci vede také neúměrné radikální snesení hrbolu při korektivní operaci.

Zvláštní skupinu tvoří sedlový nos luetický, který může vzniknout přenesením nákazy z matky na dítě nebo je projevem terciárního stadia choroby.

U vrozené sedlové deformace jsou nízké a málo vyvinuté nosní kůstky, horní laterální chrupavky a nízké kostěné septum.

Korekce sedlového nosu záleží na vyplnění propadlé části s cílem vytvořit rovný, esteticky působící hřbet. Za tím účelem se využívá buď vlastní tkáň (kost, chrupavka), nebo umělý materiál. Záleží na stupni sedlové deformace a na zkušenostech plastického chirurga, jaký postup a druh materiálu zvolí.

U menších deformací často postačí vyplnění propadu za hrotem částmi odebraných křídlových chrupavek sešitých vzájemně k sobě a vložených do prostoru za hrotem. Tam, kde je sedlová deformace doprovázena vysokým a nápadným hrbolem hřbetu, je vhodné využít tento hrbol po jeho snesení k vyplnění deformace. U větších sedlových deformací lze odebrat žeberní chrupavku, kterou implantujeme (vkládáme) v podobě ploché destičky nebo ve tvaru písmene L do místa propadu pod kůži nosu. Z vlastní tkáně lze také použít štěp opět ve tvaru písmene L odebraný z předního okraje lopaty kosti kyčelní. Kratší rameno má za úkol podepírat hrot při jeho nedostatečné prominenci (obr. 57).

Z umělých materiálů využívaných méně či více úspěšně ke korekci sedlového nosu můžeme jmenovat silikonovou hmotu, keramiku, akrylát a jiné hmoty.

Obr. 57 Stav před a po korekci sedlového nosu kostním štěpem

Operace zbytnělých měkkých tkání nosu – rinofýmy

Mezi vady, které v pravém slova smyslu nepatří ke kosmetickým vadám nosu, ale přesto nos velmi nápadně mění a deformují, lze zařadit tzv. rinofýmu. U ní patologické změny postihují kůži i podkožní tkáň, kdežto chrupavčité struktury nosu včetně přepážky nejsou procesem porušeny. Nejnápadněji vystupují tyto změny do popředí na hrotu nosu a nosních křídlech. Příčinou je zbytňování kožních mazových žláz a jejich vývodů. Obraz rinofýmy se vyvíjí téměř vždy na podkladě růžovky (rosacea), kterou trpívají více ženy. Ke vzniku rinofýmy dochází však mnohem častěji u mužů.

Moderní dermatologie má jistě velkou zásluhu na tom, že ubývá nemocných s těžkými formami tohoto onemocnění, které je jinak možno léčit pouze chirurgicky.

Chirurgická léčba je relativně jednoduchá a spočívá v odstranění rinofymatózních hmot z nejvíce postižených dolních dvou třetin nosu pomocí elektrokauteru nebo prostým skalpelem. Ponechaná nejhlubší vrstva malých kožních ostrůvků na spodině vzniklého defektu umožní v poměrně krátké době vytvoření nového kožního krytu nosu (obr. 58).

Obr. 58 Stav před a po operaci rinofýmy

Rekonstrukce nosu po poraněních

Jakákoli poranění postihující nos mohou v menší či větší míře ovlivnit nejen vzhled člověka, ale i kvalitu celého jeho dalšího života. Záleží zde nejen na velikosti a druhu poranění, ale i na možnostech, jak napravit úrazový či poúrazový stav. Poranění, která postihují vzhled i tvar nosu, můžeme rozdělit na zavřená, otevřená a ztrátová. Ve stručnosti se zmíníme o každém z nich.

K zavřeným poraněním nosu patří všechny typy zlomenin nosu, a to od zlomenin nejjednodušších až po zlomeniny složité s roztříštěním kostry i chrupavčitých struktur včetně septa a s následnou těžkou deformací nosu. Nezřídka bývají zlomeniny doprovázeny i otevřeným poraněním kožního krytu nosu.

K příznakům i jednoduchých zlomenin patří krvácení z nosu, menší či větší otok a případná pohyblivost a třaskání (krepitace) kostních úlomků. V časovém odstupu se objevují modřiny víček na jedné nebo na obou stranách (tzv. brýlový hematom). Ošetření zlomenin spočívá v navrácení úlomků do původní polohy, v zavedení nosní tamponády a v přiložení sádrové dlahy. Oproti tomu ošetření složitých zlomenin je často velmi obtížné a obvykle vyžaduje v odstupu nejméně šesti měsíců korektivní operaci nosu.

Otevřená poranění nosu postihují kožní kryt, ale často jsou doprovázena i poraněním hlubších struktur. Ošetření spočívá v pečlivém sešití rány s přesným dodržením hranice některých částí nosu, aby nevznikla jejich schodovitá deformace (např. na nosních křídlech). Pokud je zlomená kostra, postupuje se při ošetření stejně, jak bylo popsáno u zlomenin.

K otevřeným poraněním lze počítat i hlubší plošné odřeniny nosu, které mohou velmi nepříznivě ovlivnit estetický dojem, pokud jsou spojeny s tzv. traumatickou tetováží (štěrk, písek a jiné nečistoty), která nebyla dostatečně ošetřena na chirurgickém pracovišti. V časovém odstupu se tato tetováž jen koriguje velmi obtížně. I velmi rozsáhlá otevřená poranění nosu přinášejí velmi dobrý estetický výsledek, pokud byla erudovaně a kvalitně ošetřena. Dobrý výsledek a někdy nepoznatelnost úrazu přináší i správně volená poúrazová masáž.

Ztrátová poranění nosu, a to zvláště ta, která jsou spojena se ztrátou větší části nosu, případně celého nosu, patří v obličejové traumatologii k nejtěžším. Nejen pro nenávratně narušenou identitu poraněného, ale i pro velmi obtížnou rekonstrukci nosu a obnovu jeho vzhledu, tvaru a velikosti. Ztrátová poranění měkkých tkání nosu vznikají nejčastěji při pokousání psem, zřídka potom i jiným úrazem. Výjimkou není ani přímé poranění člověkem vedoucí ke ztrátě části nebo celého hrotu nosu. Rekonstrukce při ztrátě měkkých částí nosu závisí na velikosti tkáňové ztráty – od prosté transplantace kůže až po složité rekonstrukční výkony .

Nejtěžším úrazem je ztráta celého nosu. Nejčastěji bývá způsobena střelným poraněním v období válek, v mírových podmínkách potom střelným poraněním v sebevražedném úmyslu. Rekonstrukce je zde velmi složitá, dlouhodobá a nikdy nevede k obnově původního vzhledu člověka.

Rekonstrukce nosu po operacích nádorů

Nos je jedním z míst s nejvyšším výskytem méně či více závažných kožních onemocnění. Na charakteru těchto změn závisí i rozsah jejich plánovaného odstranění. Čím větší je podezření na vážné kožní změny, tím radikálnější musí být jejich chirurgická léčba. Bez ohledu na to, zda vznikne menší či větší deformace určité části nosu. Zdraví člověka v těchto případech musí být vždy upřednostněno.

Malé kožní změny lze řešit prostým vyříznutím nádorku a přímým sešitím okrajů rány k sobě s výslednou nenápadnou jizvou. U většího postižení kůže je nutná kožní transplantace vzniklého defektu, případně tzv. laloková místní plastika. Pokročilé a rozsáhlé kožní nádory vyžadují radikální chirurgický zákrok, při kterém vznikají defekty podobné ztrátovým poraněním. Rekonstrukce vzniklé deformace nosu je obvykle prováděna ve velkém časovém odstupu, jen výjimečně v době odstranění nádoru.