Operace kosmetických vad prsů

Při operacích kosmetických vad prsů je nutno mít na zřeteli, že plastická chirurgie neřeší tyto vady pouze z hlediska estetického vnímání, ale mnohdy operace přinese i velké zdravotní úlevy. Týká se to především velmi zbytnělých a těžkých prsů a prsů s výraznou asymetrií, kde váha většího prsu vede k jednostrannému přetěžování páteře. K podobnému stavu dochází po jednostranném odstranění velkého prsu pro zhoubné onemocnění.

Plasticko-chirurgické výkony na prsech se liší podle typu vady, pro kterou je žena operována. Podle vady prsů a jejich chirurgického řešení rozeznáváme augmentace prsů neboli zvětšení nedostatečně vyvinutých prsů, redukci neboli zmenšení velkých prsů, modelaci povadlých prsů a korekci velikosti prsů při jejich asymetrii. Do samostatné a velmi významné kapitoly jsme zařadili i rekonstrukční výkony po odstranění celého prsu či jeho části podmíněné onemocněním prsní žlázy. Jedná se o obnovu tvaru a velikosti prsu po předchozím chirurgickém zákroku.

Zvětšení prsů – augmentace

Snad nejvíce ze všech vad prsů působí na ženu těžký vrozený podvývin prsní žlázy, ať již jednostranný nebo oboustranný. S podobnou ztrátou objemu prsní žlázy se setkáváme u větších poporodních změn prsů. V obou případech, pokud nedostatečný objem prsní žlázy není doprovázen přílišným povadnutím nebo poklesem prsu, lze velmi efektně korigovat tuto vadu pomocí silikonových implantátů. Zásadou by však mělo být, aby implantát doplnil, případně mírně zvětšil ztracený nebo vrozeně nevytvořený objem prsu. Prs by měl mít vždy přiměřenou velikost a odpovídající tvar a neměl by nikdy působit dojmem prsu umělého.

Silikonové prsní implantáty se vyrábějí v různých tvarech a velikostech a k jejich přednostem patří konzistence odpovídající ženskému prsu. Mohou být plněny silikonovým gelem, solným roztokem nebo jinými substancemi.

Operace

Zvětšení prsů provádíme v celkové anestezii a operační přístup volíme nejčastěji z podpažní jamky nebo z řezu v dolní polovině dvorce, méně často z podprsní rýhy (obr. 5). Záleží na tradici a zvyklostech toho či jiného pracoviště, jaký přístup k implantaci si plastický chirurg zvolí. Z našeho hlediska jako nejpříznivější se nám jeví přístup kolem dvorce, protože zanechává nejen jemné a většinou málo viditelné jizvy, ale umožňuje i bezpečně zrakem zkontrolovat celou dutinu v prsu vytvořenou pro implantát. Samozřejmě s maximální šetrností ve vztahu k mléčné žláze (obr. 6).

Obr. 5 Operační přístupy u augmentace prsů

Prsní protézy implantujeme buď pod velký prsní sval, nebo je vkládáme nad sval pod prsní žlázu. Co do uložení implantátů jsou názorové rozdílnosti plastických chirurgů. Pokud je implantát menší, prs je přiměřeně velký a má pevnou kůži s kvalitním podkožím, volíme uložení implantátu nad sval. Prs získá přirozený tvar i velikost a protéza je nezjistitelná u ženy stojící či ležící. Pokud je však prs velmi malý až terčíkovitý, nebo kůže prsu velmi tenká, volíme i při menším použitém implantátu uložení pod sval. Stejně tak postupujeme na základě doporučení mammologa před operací. Velké implantáty je nutno vkládat pod sval k zabránění jejich viditelného obrysu, a to zvláště u štíhlých žen, u silnějších žen s většími prsy je možné jejich uložení nad svalem (obr. 7-9). Obecně platí pravidlo, že implantace nad sval je méně bolestivá než pod sval.

Obr. 6 Výsledná jizva po augmentaci s přístupem kolem dvorce

Velká rozdílnost doprovází i názory plastických chirurgů při posuzování vhodné velikosti implantátů. Z mnohaletých vlastních zkušeností mohu potvrdit, že jen velmi malé procento žen, které se dostavily ke mně se žádostí o zvětšení prsů, trvá na zásadně větších implantátech, než sám doporučím. Pokud se tak stane, odesílám je k jinému plastickému chirurgovi, jen výjimečně z psychologického nebo profesního důvodu provedu augmentaci sám. Implantáty nesmí být poznatelné, jak již bylo uvedeno, u stojící nebo ležící ženy. Právě míru přirozenosti je vhodné při zvětšování prsů implantáty vždy upřednostnit..

Délka hospitalizace bývá většinou 2 dny, to je do doby, kdy odstraňujeme odsávací drenáž. 5. den od operace se vyměňuje obvaz za podprsenku bez kostic, kterou doporučujeme nosit po dobu 6 týdnů. Nejméně 3 týdny je nutná při spaní poloha na zádech. Stehy odstraňujeme 12. den po operaci, ránu přelepujeme po dobu nejméně šesti týdnů speciální nedráždivou náplastí, aby následné jizvy byly co nejjemnější. Pokud jsou implantáty uloženy pod svalem, je nutné přikládání elastického pásu nad prsy kolem hrudníku k prevenci posunu protézy vzhůru směrem k podpažní jamce. Tento posun může být způsoben činnosti velkého prsního svalu.

Věk, ve kterém uskutečňujeme zvětšení prsů implantáty, nelze přesně stanovit. Záleží na mnoha okolnostech. U mladých dívek s těžce podvyvinutými mléčnými žlázami jsou to především psychologické faktory. U žen středního a staršího věku je to snaha o navrácení původní velikosti prsu ovlivněné kojením nebo větší redukcí váhy.

Obr. 7 Stav před a po zvětšení prsů implantáty

Obr. 8 Stav před a po modelaci prsů s odloženou augmentací implantáty

U augmentací prsů implantáty, stejně jako u všech jiných operací kosmetických vad prsů, musí předcházet mammologické a sonografické vyšetření. Ženy staršího věku musí ještě podstoupit i mammografické vyšetření. Všechny ženy po augmentacích, bez rozdílu věku, musí nejméně 1x ročně absolvovat kontrolní mammologické a sonografické vyšetření, případně i vyšetření mammografické.

Podobně jako u jiných operací může být i při použití silikonových prsních implantátů pooperační průběh komplikován krvácením do rány, zánětem i déletrvajícím hojením. Specifickým problémem je vytvoření vazivového pouzdra kolem implantátu u některých žen, které může částečně nebo více ovlivnit měkkost původního materiálu. Při použití nejnovějších druhů protéz se speciální strukturou povrchu je výskyt této komplikace omezen na minimum.

Uvádí se, že velmi tuhé vazivové opouzdření kolem implantátu se může objevit u 3-5 % operovaných žen. Někdy vznik pouzdra je doprovázen nápadným svraštěním implantátu, a to zvláště tehdy, když implantát je uložen pod žlázou nad svalem. Pokud silné opouzdření postihne implantát umístěný pod svalem, může být narušena jeho funkce a sval při svém stažení nabývá pitoreskních tvarů. Řešení je v obou případech operační, kdy pouzdro se částečně odstraní nebo se pouze provedou jeho nářezy, a implantát se opět vloží do uvolněného prostoru vloží. Pokud byl implantát uložen nad svalem a kůže je příliš tenká, je vhodné umístit ho pod sval. U nejtěžších svraštění vazivového pouzdra musíme pouzdro i implantát vyjmout a prázdný prs zpevnit modelací. V odstupu několika měsíců je možné opět prs mírně zvětšit.

U prsů s tenčí kůží může svraštění pouzdra na implantátu vést k hmatnému vyklenutí silikonové protézy, které nacházíme nejčastěji, vlivem gravitace, v ohybové rýze prsu. Jde o nález neškodný, vzácně však, při užití příliš velkých a těžkých implantátů, může dojít až k proděravění tenkého kožního krytu prsu. Při relativně vzácné ruptuře implantátu působením velkého zevního násilí je nutné protézu vyměnit. Životnost nenarušených implantátů je velká, někteří autoři doporučují jejich výměnu po 10 a více letech.

Poměrně často se setkáváme u žen s větší ochablostí a povadlostí prsů, kde doporučujeme provést nejdříve modelaci prsů a po zpevnění tvarově příznivějšího prsu v odstupu několika měsíců jejich případné zvětšení implantáty. Výjimečně lze provést implantaci v jedné době s modelací, ale protézy je nutno uložit vždy pod sval k vyloučení přílišného tlaku na nezhojenou a nepevnou prsní tkáň. Mnohé ženy se obávají výsledných jizev po modelaci prsů a vyžadují pouze implantaci protéz. Často však dochází v průběhu let k deformacím takových prsů, plastický chirurg musí odstranit tuhé implantáty z „prázdných vaků“ a následně provést modelaci prsů. Je jistě zajímavé, že některé ženy jsou spokojeny s výsledným efektem a implantaci silikonových protéz již nevyžadují.

K otázce bezpečnosti silikonových implantátů je třeba připomenout, že na podkladě výsledků mnoha vědeckých studií, statistik a výzkumů americká FDA (American Food and Drug Administration) v roce 1994 potvrdila, že silikonové implantáty nejsou škodlivé v souvislosti s výskytem rakoviny či jiných onemocnění.

Také evropské sdružení EQUAM (European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery) při zasedání v červnu 1996 jednoznačně definovalo v závěrečné deklaraci současný postoj k silikonovým prsním implantátům. Souhrnné klinické, imunologické a epidemiologické výzkumy prokázaly, že silikonové protézy nezpůsobují autoimunní choroby ani poruchy pojivové tkáně, nepodporují vznik rakoviny ani jiné zhoubné onemocnění. Silikonové implantáty nemají vliv na těhotenství, kojení ani na zdraví kojených dětí.

Silikon je umělá hmota v přírodě se nevyskytující. Má velmi široké použití v mnoha odvětvích průmyslu a také v lékařství (hygienické a kosmetické přípravky, potraviny, léky). Silikon vyráběný pro lékařské účely musí být absolutně čistý, nesmí komplikovat hojení ran, nesmí vyvolat alergii či jiná onemocnění. K takovým silikonům patří ve Spojených státech vyráběný „Medical-Grade-Silicon“, který je používaný pro umělé klouby, šlachy, srdeční pacemakery a také pro prsní implantáty. Kvalita výrobku je kontrolována více než 200 kontrolními laboratořemi s nadřazenou kontrolou FDA.

Obr. 9 Stav před a po modelaci prsů s okamžitou augmentací

Zmenšení prsů – redukce

Mezi vady prsů, které často vyžadují intervenci plastického chirurga, patří zbytnělá neboli hypertrofická prsa. Při nadměrném zbytnění prsů hovoříme o gigantomastii. Rozlišujeme dvojí druh hypertrofie. Prvním typem je zbytnění především tukové tkáně, které doprovází často celkovou alimentární i hormonální obezitu. Zmenšování takových prsů je co modelace snadnější pro poddajnost tkání. Druhou formou je hypertrofie žlázová s převahou mléčné žlázy, zde bývá prs tužší a modelace při redukci obtížnější.

Zmenšovací operace zbytnělých prsů je většinou plně zdravotně indikovaná, protože odstraněním hmotnosti prsů docílíme výrazné zmírnění všech předoperačních obtíží. Týká se to především bolestí hlavy, bolesti krční, hrudní i bederní páteře, otoků dolních končetin, plísňových infekcí a ekzémů v podprsních rýhách nebo bolestivých až krvavých pruhů od podprsenky. Proto je operace hrazena zdravotními pojišťovnami. Předcházet však musí doporučení ortopeda, neurologa a mammologa.

Operace

Existuje celá řada různých operačních postupů, lišících se způsobem redukce zbytnělé tkáně prsu a technikou posunu dvorce, který je u velkých prsů uložen nízko na hrudníku (obr. 10). Preference zvoleného operačního postupu by měla vycházet jednak z potřeby docílit příznivého tvaru prsu po redukci, jednak ze snahy maximálně omezit pooperační komplikace. K nim patří např. narušení výživy přesunovaného dvorce v průběhu operace nebo ztráta jeho citlivosti.

Obr. 10 Stav před a po redukci prsů

Redukci zbytnělých prsů provádíme v celkové anestezii. Podstatou operace je vysunout dvorce do normální polohy a redukovat přebytečnou tkáň prsu v požadovaném rozsahu. Postranní ponechané kožní cípy spojíme ve středu prsu jejich sešitím a docílíme tak co do tvaru a velikosti prsu menšího. Po dvou dnech odstraňujeme odsávací drény, délka hospitalizace je obvykle 2-5 dnů. 5. pooperační den si pacientka vymění obvaz za speciální podprsenku, kterou nosí po dobu 5 týdnů. Stehy, které jsou vedeny pod kůží, odstraňujeme 17. - 21. den od operace. Bezprostředně po skončení operace přikládáme na sešité rány nedráždivé náplasťové pásky, které chrání rány a napomáhají vytvořit jemné jizvy. Náplasti doporučujeme aplikovat nejméně 6 týdnů (obr. 11). Výsledné jizvy jsou většinou tvaru obráceného T.

Obr. 11 Stav před a po redukci prs

Z komplikací v pooperačním průběhu se můžeme setkat opět s vytvořením krevního výronu, výjimečně s částečnou ztrátou dvorce u extrémních gigantomastií. Charakteristickým znakem po redukci prsů je téměř okamžité vymizení nebo zmírnění převážné většiny předoperačních obtíží.U obézních žen nebo u žen s vyšší potivostí se mohou někdy vytvořit po několika měsících nápadnější široké jizvy, které později zesvětlají a oploští se. Na nepříznivý vývoj jizev mohou mít vliv i některé endokrinní poruchy. Potom je nápadnost jizev trvalejší.

Věk doporučený pro zmenšení hypertrofických prsů nelze opět přesně stanovit. Nejčastěji je operace provedena u žen středního věku po proběhlém těhotenství, méně často u žen starších 50 let. Ty však musí být v relativně dobrém zdravotním stavu. Výjimečně redukujeme prsa u velmi mladých dívek, a to na doporučení dorostového nebo jiného odborného lékaře. Pokud dívka ještě nedovršila věk 18 let, musí být vždy k operaci souhlas rodičů. Všechny ženy před operací musí absolvovat mammologické, sonografické a případně u žen starších i mammografické vyšetření.

Modelace ochablých prsů

Zvláštní postavení, co do četnosti žádostí o úpravu prsů, zaujímají pokleslá a ochablá prsa. U některých žen, zvláště po opakovaných těhotenstvích nebo po velké redukci váhy, dochází k úbytku hmotnosti prsní žlázy a k poklesu prsu. Kůže prsu je relativně v nadbytku, mnohdy neesteticky volně visí a zbytek žlázy se na hrudní stěně sesune. Žena trpí pocitem méněcennosti, ztrácí sebevědomí, často bývá narušen i sexuální vztah s partnerem.

Operace

Modelace ochablých prsů je vždy velmi efektní a přináší velké uspokojení jak pro pacientku, tak i pro operatéra. Opět v písemnictví nacházíme velký počet operačních postupů, které napravují různým způsobem tvar a pevnost ochablých prsů (obr.). Podstatou operace je vysunutí nízko uložených dvorců do normální polohy a zmenšení nadbytečného kožního krytu pod dvorcem. U prsů s výraznou ztrátou objemu žlázy využíváme celý přebytečný kožní kryt pod dvorcem (po odstranění nejpovrchnější vrstvy kůže) k doplnění obsahu novotvořeného prsu. Tím získáme prs mladistvě vyhlížející a budící dojem prsu většího. Záleží však vždy – jako při jiných vadách – na podrobném rozboru stupně vady prsu a na zkušenostech plastického chirurga, jaký postup si zvolí, aby konečný výsledek byl pro tvar prsu co nejpříznivější (obr. 12, 13).

Obr. 12 Stav před a po modelaci prsů

Výsledné jizvy po operaci se liší podle operačního postupu, který si plastický chirurg zvolí. Rozhodující pro volbu operačního postupu je tvar a velikost prsů před operací. Jizvy tak mohou být pouze cirkulární, umístěné kolem dvorce, nebo doplněné šikmou vertikálou od dvorce směrem k podprsní rýze. Nejčastěji to však bývá jizva obráceného tvaru T, kde horizontální rameno je umístěno v podprsní rýze. Z vlastních zkušeností víme, že při snaze o minimalizaci jizev, a to zvláště tam, kde je velké napětí prsu po operaci, dojde k vytvoření velmi nápadných jizev.

Obr. 13a Stav před a po modelaci prsů

Obr. 13b Stav před a po modelaci prsů

Obr. 13c Stav před a po modelaci prsů

Korekce asymetrie prsů

Určitý stupeň asymetrie prsů je zcela normální a je doprovázejícím znakem každé ženy. Týká se nejen velikosti prsů, ale také velikosti a postavení dvorců, uložení podprsní rýhy a jiných asymetrií. Mnohé ženy si ani neuvědomují, že tato malá asymetrie prsů je podmíněna i nepravidelností hrudníku, který může být ve svém středu vpáčený nebo naopak mírně vystouplý, nebo jednostranně asymetrický. Tyto jednostranné změny tvaru hrudníku nacházíme velmi často a týkají se skloubení hrudní kosti se žebry, které vystupuje na jedné straně v podobě různě vysokého a hmatného valu. Menší deformita hrudníku způsobuje vytlačení žlázy, a tím i dvorce zevně a zapříčiňuje vjem asymetrie prsů, i když jejich velikost je téměř identická. Je jistě zajímavé, že téměř vždy je vyklenutí hrudníku na straně levé.

Podstatně méně často se však setkáváme s výraznými asymetriemi prsů, ať již vrozenými, nebo získanými. V extrémních případech může prs na jedné straně dosahovat až gigantických rozměrů, zatímco na straně druhé je v podobě jen malého nevyvinutého terčíku. Obvykle však asymetrie prsů, i když jsou výrazné, nedosahují tohoto stupně.

Operace

Korigujeme-li výraznější asymetrii prsů, řídíme se velikostí menšího prsu. Je-li dostatečně velký a správně tvarovaný, zmenšíme prs větší. Při opačném nálezu doplníme menší prs silikonovým implantátem. Často je však nutná úprava i druhého prsu, a to nejen co do hmotnosti, ale především co do uložení dvorce. Ten je totiž vždy na straně většího prsu pokleslý a musí se vysunout do úrovně dvorce prsu menšího a nevyvinutého (obr. 14).

Obr. 14 Stav před a po korekci asymetrických: pravý prs zvětšen implantátem, levý prs modelován

Korekce vpáčených bradavek

Vpáčené bradavky jsou vadou nejen kosmetickou, ale i funkční, protože mohou ztěžovat a někdy i zabránit kojení. Vyskytují se na jedné straně, či na obou stranách. Jsou různého stupně od plochých bradavek až po kráterovitě vpáčené bradavky. Někteří autoři považují vpáčenou bradavku za zástavu v určitém stupni vývoje s nedostatečným vývinem svalových vláken bradavky. Z toho rezultující jejich zkrácení zabrání vývojové prominenci bradavky nad úroveň dvorce.

Operace

Pro korekci vpáčených bradavek bylo popsáno mnoho operačních postupů, které méně či více úspěšně řeší tuto vývojovou vadu. Některé z nich se snaží docílit prominence bradavky vyříznutím kožních klínků na jejím obvodě a na dvorci s následným sešitím okrajů rány k sobě. Jiné operační postupy protínají naopak zkrácené struktury uvnitř bradavky, podmiňující její vpáčení, ve snaze umožnit její vyklenutí. Někteří plastičtí chirurgové kombinují obě popsané operační techniky. Opět záleží na zvyklostech jednotlivých pracovišť, který operační postup upřednostní (obr. 15).

Obr. 15 Stav před a po korekci vpáčených bradavek