Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění

Úvodní strana > Zákroky > Rekonstrukce prsu po ...

Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění

Informace o zákroku
Diskuze
Fotky před/po

Nádory prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u žen. Už slovo zhoubný vyvolává úzkost pramenící z nepříznivé prognózy, strachu a poškození těla operací. Poslední z faktorů je výrazný zejména u mladších žen, kde pozorujeme fenomén zvaný dysmorfofobie, tj. strach z vlastní ošklivosti.

Jde o přirozený důsledek kulturního vnímání osobnosti žen, u kterých jsou prsa považována za symbol ženství. Svědčí o tom nálezy starověkých a středověkých uměleckých předmětů i současný pohled na tento funkčně i esteticky důležitý párový orgán. Jak těžce může potom zasáhnout ženu odstranění prsu pro zhoubné onemocnění (amputace či ablace prsu nebo tzv. mastektomie), je více než zřejmé. Proto jakákoli naše snaha vedoucí k navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě dokonale provedenou rekonstrukcí je mnohdy pro ženu stejně důležitá, jako exaktně provedené chirurgické odstranění nádoru prsu. Podobně jako u jiných onkologických onemocnění je i u žen se závažným onemocněním prsu komplexní péče léčbou týmovou.

Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění

Rekonstrukce prsu po mastektomii prošla v posledních desetiletích nebývalým rozvojem. Neexistuje snad žádná nádorová problematika, kde by chirurgická léčba byla doprovázena takovými revolučními změnami, jako je tomu u karcinomu prsu. Týká se to nejen odklonu od přílišné radikality primární operace ke stále více konzervativněji vedeným výkonům, ale také doby načasování vlastní rekonstrukce prsu po mastektomii. Dokazují to četné statistické údaje ze Spojených států i jiných zemí o stále se zvyšujícím počtu provedených operací nebo tzv. okamžitých rekonstrukcích, kdy tvar prsu a jeho velikost je obnovena v jedné době s odstraněním nádoru.

Zatímco historické prameny o rakovině prsu a její chirurgické léčbě zasahují daleko do starověku, nelze to samé říci, co do časového úseku, o rekonstrukcích prsů po odstranění zhoubného onemocnění. Za historický mezník moderního věku v rekonstrukční chirurgii prsu lze považovat, jak již bylo uvedeno, objev silikonových implantátů Croninem a jejich využití v estetické chirurgii v roce 1963. O 14 let později, v roce 1977, byl implantát poprvé použit k rekonstrukci prsu po nádorovém onemocnění. Od té doby se objevují další operační postupy využívající při rekonstrukcích nejen cizích materiálů, ale i vlastní tkáně či kombinace obou. Díky generaci kvalifikovaných mikrochirurgů vyškolených v estetické chirurgii prsu, představují mikrochirurgické postupy pro rekonstrukci prsu další významný pokrok. Pomocí volného přenosu tkáňových celků lze získat bohaté množství vlastní tkáně vhodné k rekonstrukci prsu.

Dobu, za kterou můžeme rekonstrukci provést, rozlišujeme na okamžitou a opožděnou (oddálenou). Okamžitá rekonstrukce se provádí v jedné době, proto by měl při operaci spolupracovat s plastickým chirurgem i všeobecný chirurg. Velkou předností tohoto způsobu rekonstrukce je skutečnost, že na ženu nedolehne psychologický dopad ze ztráty prsu. Největší uplatnění nachází okamžitá rekonstrukce prsu v současné době při preventivním odstranění rizikové žlázy prsu. Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, lze zvážit za 12 - 24 a více měsíců rekonstrukci opožděnou.

Rekonstrukce celého prsu:

K rekonstrukci celého prsu po radikální mastektomii lze použít cizích materiálů (implantátů) autologní tkáně (tělu vlastní) v kombinaci s cizím materiálem nebo pouze autologní tkáň.

Rekonstrukce s využitím cizího materiálu:

V současné době s cizích materiálů mají jednoznačně největší uplatnění silikonové implantáty, a to plněné gelem nebo solným roztokem. Přestože silikonové implantáty byly v hojné míře užívány již bezprostředně po jejich objevu Croninem k augmentacím prsů v estetické chirurgii, první zmínky o jejich aplikaci při rekonstrukcích prsů po mastektomiích se objevují až v roce 1977. Od té doby dochází k obrovskému vzestupu četnosti jejich využití pro rekonstrukce prsů, a to buď v podobě jednoduchého vložení implantátu při zachovalém dostatečném kožním krytu, nebo v kombinaci s tzv. tkáňovou expanzí u nedostatečného krytu (postupné roztahování a zvětšování kožního krytu pomocí expandérů, tj. silikonových sáčků uložených pod kůží, které jsou naplňovány v časových odstupech vodným roztokem do požadovaného zvětšení kožního krytu).

Rekonstrukce prsu s využitím autologní tkáně a cizího materiálu:

Kombinace vlastní tkáně a silikonového implantátu představuje na některých pracovištích jednu ze základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu. Nachází své uplatnění všude tam, kde nedostatek kůže a její kvalita neumožní prosté použití implantátu nebo v případech, kdy prs nepostižené strany je co do hmotnosti větší a jeví známky poklesu.
Jako autologní tkáň se pro tento způsob rekonstrukce často využívá ze strany hrudníku přetočený kožní lalok, kterým se doplní a zvětší nedostatečný kožní kryt jeho přední strany. Tím získáme prostor pro implantát, který umístíme pod velký prsní sval. V odstupu 3 měsíců rekonstruujeme dvorec a bradavku.

Další možnost tohoto způsobu rekonstrukce představuje tzv. posuvný břišní lalok, kterým se získává dostatečný kožní kryt pro překrytí implantátu vysunutím břišní stěny vzhůru.

Jiným způsobem využití autologní tkáně v kombinaci s implantátem je přetočení širokého zádového svalu s kožním ostrůvkem na přední stranu hrudníku . Výkon je časově náročnější, přesto je na některých pracovištích, zvláště v zahraničí, preferován. I zde je možná rekonstrukce dvorce a bradavky až po 3 měsících.

Rekonstrukce prsu autologní tkání:

Rekonstrukce prsu s využitím pouze autologní tkáně představuje další významný kvalitativní posun v této problematice. Velkou její předností je, že nemusí být kombinována ke zvětšení objemu implantátem, jistou nevýhodou náročnost a doba operace. Jako autologní tkáň pro odběr laloku slouží přední stěna břišní. Mnohá pracoviště tento postup v rekonstrukční chirurgii prsu upřednostňují, protože mj. poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci i velkého prsu.

Břišní lalok využívaný pro rekonstrukci prsu může mít dvojí podobu. Stopkovaný břišní lalok je nejpůvodnější variantou rekonstrukce prsu živou tkání a je dodnes používán na pracovištích, která nedisponují mikrochirurgickou technikou. Podstatou operace je oddělení velkého břišního laloku a jeho přetočení na stopce tvořené svalem a cévami do defektu na přední straně hrudníku.

Druhým typem břišního laloku je tzv. volný břišní lalok. Ten tvoří volně přenesený tkáňový okrsek z břicha do defektu kůže na přední straně hrudníku a jeho napojení pod mikroskopem na přívodné a odvodné cévy, čímž se obnoví cirkulace krve v laloku. Výhodou volného laloku je jeho lepší prokrvení než u stopkovaného laloku a také menší zásah do svalů stěny břišní. Podmínkou pro tento druh rekonstrukce je přítomnost vysoce erudovaného mikrochirurgického týmu.

Rekonstrukce části prsu:

V posledních letech se stále více uplatňují konzervativnější přístupy k chirurgické léčbě nádorů prsů, než tomu bylo v minulosti. K nim patří především prs šetřící výkony, při kterých se odstraní nádor, ale ponechá se větší část prsu neporušená. I když tyto operace respektují tvar a přiměřeně i objem a velikost původního prsu, přesto dochází ke změně prsu v různém rozsahu, a to podle velikosti nádoru a jeho umístění.

Rekonstrukce prsů po těchto tzv. parciálních výkonech jsou velmi pestré a souvisí s velikostí defektu po odstranění nádoru a s místem, kde se nádor nalézal. Z výčtu mnohých způsobů uvedeme např. modelaci prsu, kdy při odstraňování malého nádoru provedeme okamžitou rekonstrukci, jako při korekci pokleslých prsů. Obvykle je nutná i úprava druhé strany . Jiný způsob rekonstrukce po parciálních výkonech tvoří místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem. Další možností je přímá implantace protézy ke zvětšení postiženého prsu . Postupů je však mnoho a domníváme se, že další příklady by překračovaly rámec tohoto článku.

Rekonstrukce dvorce a bradavky:

Rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii. Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce jakýmsi symbolem kompletní obnovy prsu s možností jejich opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii, a tím podporuje u ženy vnímání svého těla jakožto nenarušeného celku.

Rekonstrukce celého komplexu dvorce-bradavkového představuje dvě samostatné jednotky – dvorec a bradavku.

Při rekonstrukci dvorce rozlišujeme 3 základní operační techniky:

přenesení části dvorce z druhého prsu,
odběr kožního transplantátu z míst se sytější pigmentací (např. z horní vnitřní strany stehna),
využití umělé tetováže.

Rekonstrukce bradavky nabízí velký počet operačních postupů, které lze opět rozdělit do 3 základních skupin:

přenesení části bradavky z druhého prsu,
rekonstrukce bradavky místními laloky,
využití umělé tetováže.

Komplikace:

Komplikace doprovázející rekonstrukce prsů po mastektomiích mohou být zapříčiněny špatnou volbou způsobu rekonstrukce, nedokonalou operační technikou, místní tkáňovou nedostatečností (stavy po ozáření, jizvy apod.) a celkovým zdravotním stavem (obezita, porucha imunity, diabetes, endokrinologická onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, kouření, věk). Při rekonstrukcích využívajících implantáty je nejčastější komplikací vytvoření tuhého opouzdření kolem implantátu. U rekonstrukcí prsu místními laloky v kombinaci s implantací protézy může občas dojít k odloučení cípu laloku s obnažením implantátu. I když je to jev řídký, pokud vznikne, je nutno implantát většinou odstranit a po odstupu několika měsíců event. provést postupnou expanzi s následnou novou implantací protézy. Případně použít lalok z břicha.

Z dalších komplikací to může být infekce v ráně, zbytnělé pooperační jizvy, případně otoky způsobené hromaděním mízní tekutiny. U břišních laloků může dojít k poruše výživy části, výjimečně i celého laloku. Potom je nutno zvolit jiný způsob rekonstrukce, pokud je ztráta laloku příliš velká. Obecně se uvádí u všech rekonstrukcí, že (vyjmenované) komplikace nepřesahují 15 % provedených rekonstrukcí.

rekonstrukce, prsa, nádorová onemocnění